第一条为贯彻实施《国家医疗保障局办公厅、财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（医保办法〔2018〕22号,以下简称《暂行办法》），充分调动社会力量参与医疗保障基金监督的积极性，切实保障我省医疗保障基金安全，制定本实施细则。

第二条对公民、法人或其他社会组织符合《暂行办法》有关规定，举报欺诈骗取医疗保障基金行为并提供可靠线索，经医疗保障行政部门查证属实的，按规定给予举报人一定数额的资金奖励。

第三条县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作，对调查属实的举报案件实施奖励。

第四条举报人可通过电话、来访、信函或网络等方式进行举报。举报人可以实名举报，也可匿名举报，鼓励举报人实名举报。举报人一般应向欺诈骗取医疗保障基金行为所在市县医疗保障行政部门举报，也可以向省医疗保障行政部门举报。

第五条县级以上医疗保障行政部门向社会公布举报地址、举报电话、举报电子信箱和举报微信公众号。

第六条当面举报的，由举报人填写《海南省医疗保障基金欺诈骗取行为举报表》；通过电话、邮件等方式举报的，由工作人员填写《海南省医疗保障基金欺诈骗取行为举报表》。举报内容应包含以下事项：

（一）举报人姓名（可化名）、有效身份证明（可不填）、联系方式、通讯地址（可不填）等；

（二）被举报对象的名称等相关信息；

（三）被举报行为的有关情况，包含欺诈骗保行为发生的时间、地点、主要事实及相关证据，鼓励举报人提供录音、影像等相关视听资料。

第七条 向省医疗保障行政部门举报的案件，视情形，省医疗保障行政部门可直接查处，也可将案件移交所在市县医疗保障行政部门查处或移交其他市县异地查处，移交市县医疗保障行政部门查处的案件，应下发移交案件查办转办函。

第八条不予受理的情形包括：

（一）不属于《暂行办法》第四条规定的举报事项；

（二）无明确举报对象或违规违法事实的；

（三）举报已经受理，但仍在调查中；

（四）举报事项已经依法办结，举报人在无新的线索情况下就同一事项反复举报的；

（五）经上级医疗保障行政部门复核，原处理程序及结论均符合相关法律、法规规定和客观事实的；

（六）依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法律途径解决或已经进入上述程序的；

（七）其他依法不予受理的情形。

对不予受理的举报案件，应自接到举报之日起的15个工作日内，告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第九条举报案件受理后，举报材料参照密件进行管理。对举报内容进行特殊处理，隐去举报人真实姓名、身份、联系电话等关键信息。举报案件的后续调查和处理均不得透露举报人的有关信息，因泄露举报人相关信息损害举报人权益的，严格按规定对相关责任人进行处理。

第十条举报案件奖励审批程序

各级医疗保障行政部门对于受理的举报案件，应成立案件查办工作组，指定专人负责案件查办工作，按《暂行办法》第九条规定的时限完成相关调查核实工作，对查证属实的举报确定举报奖励金额，按规定报局领导批准后，按程序发放奖励金。

第十一条举报奖励标准

（一）经查证举报情况属实的，对举报人的奖励金额按查实欺诈骗保金额的5%予以奖励。

（二）奖励金最高不超过10万元。奖励金不足500元的，按500元的标准发放。

（三）对可能造成医疗保障基金重大损失，因举报人举报而被有效制止的奖励500元。

第十二条奖励金发放

（一）举报案件办结之日起的5个工作日内，由查办举报案件的医疗保障行政部门通知符合《暂行办法》第十条规定的举报奖励对象领取奖励通知书；

（二）举报人接到通知书的30日内，凭奖励通知书并持有效身份证件到查办举报案件的医疗保障行政部门办理奖励金领取手续,由两名工作人员同时确认举报人身份后，填写《海南省医疗保障基金欺诈骗取行为举报奖励登记表》，10个工作日内，医疗保障行政部门通过银行转账支付奖励金给举报人；委托他人领取的，还应提供由本人亲笔签名并加按本人手印的委托书、委托人和受托人的有效身份证。

举报人逾期不领取奖励金的，视为放弃奖励。

第十三条奖励资金不得从医疗保障基金中列支，奖励所需资金由举报案件所在地同级财政列入预算安排，专款专用，确保奖励金按时足额发放，并自觉接受财政、审计部门监督。

第十四本细则实施前各级医疗保障行政部门受理的举报案件，在本细则实施后才查办结案的，按本细则规定进行奖励。

第十五条本细则由省医疗保障局、省财政厅负责解释。

第十六条本细则自发布之日起施行。

海南省医疗保障局 海南省财政厅

2019年10月20日